Отделение общей хирургии №1

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа, грыжа пищевода) – смещение в заднее средостение органа брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы.

Причины развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжи ПОД, грыжа пищевода)

Во-первых, бывают врожденные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (в народе часто употребляется «грыжа пищевода»), сопровождающиеся укорочением пищевода.

Во-вторых, к грыже ПОД приводят возрастные дегенеративные изменения в организме. В связи с этим грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто сопутствуют обычным паховым грыжам.

В-третьих, грыжу ПОД (грыжу пищевода) вызывает систематическое либо резкое критическое повышение внутрибрюшного давления. Внутрибрюшное давление повышается при хронических запорах, физической работе, связанной с подъемом тяжести, особенно если это сопровождается наклонами. Резкое повышение внутрибрюшного давления возможно при тупых травмах живота.

В-четвертых, грыжа пищеводного отверстия возникает при нарушениях моторики желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и их хронических заболеваний. Не станем вдаваться в тонкости механизмов развития грыжи ПОД (грыжи пищевода) в зависимости от причин, вызвавших ее. В целом, грыжа пищевода развивается по одному основному сценарию. Под действием тех или иных причин происходит расширение пищеводного отверстия диафрагмы, из-за чего становится возможным проникновение желудка из брюшной полости в грудную. Редко при запущенных формах грыж пищеводного отверстия диафрагмы в грудную клетку проникает весь желудок, а иногда и часть кишечника.

Жалобы при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа ПОД, грыжа пищевода)

Одной из самых распространенных жалоб является изжога (возникает вследствие рефлюкса желудочного содержимого в пищевод). При грыже ПОД изжога чаще возникает ночью или после еды. Не надо снимать изжогу молоком. По последним данным, молоко наоборот поднимает кислотность желудочного сока.

Также изжога может возникнуть после физической нагрузки, при этом часто сопровождается болью. Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы возникает у 40-50% пациентов. Боль бывает довольно интенсивной, ощущается загрудинно, имеет жгучий характер и поэтому нередко путается пациентами с болью при стенокардии. Боль при грыже пищевода чаще всего связана с наклонами, физической нагрузкой и усиливаются в положении лежа. Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы часто сопровождается с забросом пищи в пищевод и в тяжелых случаях в рот (называется такое явление регургитация). При перемене положения тела боль часто стихает.

Следующим частым симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является отрыжка. Отрыжка – непроизвольное внезапное выделение газов через рот из желудка или пищевода, иногда с примесью содержимого желудка, встречается у 30-73% больных. Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. Отрыжке, как правило, предшествует чувство распирания в подложечной области. Данное состояние возникает после еды или во время разговора. Прием спазмолитиков бывает неэффективным, облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством пищи.

Затруднение при прохождении пищи по пищеводу при грыже пищеводного отверстия диафрагмы носит перемежающийся характер. Часто провоцируется приемом очень холодной или наоборот очень горячей пищей, а также нервными перегрузками. Постоянный характер затруднений прохождения пищи по пищеводу должен насторожить в отношении осложнений (стриктуры пищевода, язвенные поражения пищевода, ущемление грыжи ПОД).

Течение и осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В тех случаях, когда заболевание не лечится, его течение представляет собой череду обострений и ремиссий, и заканчивается осложнениями. Эрозии и язвы пищевода встречается примерно в 8- 10% случаев длительно существующих грыж пищевода. Клинически при этом отмечается изжога, боль при глотании. Кровотечения и анемии – одно из наиболее грозных осложнений грыжи ПОД. Отмечается по разным данным 12-20% случаев. Кровотечение возникает из эрозий и язв пищевода. Анемия встречается в 20-38% случаях заболевания грыжи ПОД. Укорочение пищевода – довольно частое осложнение при пищеводных грыжах. Возникает вследствие постоянно протекающего воспаления слизистой оболочки пищевода. В результате укорочения пищевода грыжа ПОД увеличивается и происходит фиксация части желудка в грудной клетке. Рубцовое сужение пищевода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы развивается вследствие длительно существующего рефлюкс-эзофагита. Под действием желудочного содержимого в пищеводе образуются эрозии и язвы, после заживления которых появляются рубцы. Рак пищевода может возникнуть при длительно существующей грыже ПОД, на фоне ее осложнений. Так у 5-7% больных раком пищевода при обследовании выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В настоящее время обычно не возникает трудностей при постановке диагноза. В диагностике грыжи ПОД основную роль играют рентгенологическое исследование пищевода и желудка и эзофагогастроскопия (ФГДС). При выполнении рентгенографии удается точно определить расположение желудка относительно диафрагмы. Если желудок располагается выше диафрагмы, значит, можно говорить о грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

При помощи гастроскопии определяется состояние слизистой пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки (наличие язв, эрозий и т.д.), также оценивается состояние пищеводно- желудочного сфинктера (смыкается или нет).

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Консервативное лечение направлено на предотвращение осложнений и улучшение самочувствия пациентов. Для лечения и профилактики рефлюкс-эзофагита назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока, обволакивающие препараты, которые защищают слизистую пищевода от действия желудочного сока. Проводят лечение сопутствующих заболеваний. При этом пациентам надо абсолютно точно понимать, что вылечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы консервативно невозможно, а можно добиться временного улучшения.

Полностью вылечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы можно только хирургическим путем. Хирургическое лечение диафрагмальной грыжи – непростая задача, с которой успешно справляются специалисты нашего отделения.

Суть вмешательства – в создании особой «манжеты», которая позволяет сузить диафрагмальное отверстие пищевода и не пропускать туда содержимое желудка. Операция проводится через разрез (открытым) или через проколы (лапароскопическим) способом. Специалисты хирургического отделения №1 выбирают наименее травматичные методики, поэтому отдают предпочтение лапароскопическим операциям:

Лапароскопическая фундопликация с крурорафией.
Это малотравматичная операция, отличающаяся коротким реабилитационным периодом и сниженным болевым синдромом благодаря отсутствию больших разрезов. Выполняется под наркозом. В ходе операции производится ушивание грыжевого отверстия и укрепление связочного аппарата желудка (крурорафия) и восстановление нормального соотношение дна желудка с нижней частью пищевода (фундопликация).

Крурорафия.

Фундопликация.

Доступ – через 4-5 минипрокола длиной 5-10 мм.
Время операции – 1,5 часа.
Время пребывания в стационаре – 1-2 дня.

Опухоли печени – новообразования злокачественного и доброкачественного характера, исходящие из паренхимы, желчных протоков или сосудов печени. Наиболее частыми проявлениями опухолей печения служат тошнота, похудение, потеря аппетита, гепатомегалия, желтуха, асцит. Диагностика опухолей печени включает проведение УЗИ, исследование печеночных проб, КТ, биопсию печени. Лечение опухолей печени хирургическое и заключается в резекции пораженного участка органа.

В гепатологии принято различать первичные доброкачественные опухоли печени, первичные и вторичные (метастатические) злокачественные новообразования (рак печени). Знание вида и происхождения опухоли печени позволяет проводить дифференцированное лечение. Доброкачественные опухоли печени встречаются сравнительно редко. Обычно они протекают бессимптомно и выявляются случайно. Чаще в гастроэнтерологии приходится сталкиваться с первичным раком печени или вторичным метастатическим поражением органа. Метастазы в печени нередко обнаруживаются у пациентов с первичным раком желудка, легких, толстой кишки, раком молочной железы.

Классификация доброкачественных опухолей печени

Среди доброкачественных опухолей печени в клинической практике встречаются аденомы (гепатоаденомы, аденомы желчного протока, билиарные цистаденомы, папилломатоз). Они происходят из эпителиальных и соединительнотканных элементов печени или желчных протоков. К опухолям печени мезодермального происхождения относятся гемангиомы, лимфангиомы. Редко встречаются гамартомы, липомы, фибромы печени. Иногда к опухолям печени причисляют непаразитарные кисты.

Аденомы печени представляют собой одиночные или множественные круглые образования сероватого или темно-красного цвета различного размера. Они располагаются под капсулой печени или в толще паренхимы. Считается, что развитие аденом печени у женщин может быть связано с длительным использованием пероральной контрацепции. Некоторые виды доброкачественных опухолей печени (трабекулярные аденомы, цистаденомы) склонны к перерождению в гепатоцеллюлярный рак.

Сосудистые образования (ангиомы) встречаются среди доброкачественных опухолей печени наиболее часто. Они имеют пещеристое губчатое строение и исходят из венозной сети печени. Среди сосудистых опухолей печени различают кавернозные гемангиомы и каверномы. Существует мнение, что сосудистые образования печени являются не истинными опухолями, а врожденной васкулярной аномалией.

Гемангиома печени

Узловатая гиперплазия печени развивается вследствие локальных циркуляторных и билиарных нарушений в отдельных зонах печени. Макроскопически данная опухоль печени может иметь темно-красный или розовый цвет, мелкобугристую поверхность, различную величину. Консистенция узловатой гиперплазии печени плотная, микроскопически обнаруживаются явления локального цирроза. Не исключается перерождение узловатой гиперплазии в злокачественную опухоль печени.

Происхождение непаразитарных кист печени может быть врожденным, травматическим, воспалительным.

Симптомы доброкачественных опухолей печени

Большая часть доброкачественных опухолей печени не имеет четко выраженной клинической симптоматики. В отличие от злокачественных опухолей печени доброкачественные образования растут медленно и длительно не приводят к нарушению общего самочувствия.

Гемангиомы печени больших размеров могут вызывать боли и тяжесть в эпигастрии, тошноту, отрыжку воздухом. Опасность гемангиомы печени заключается в высокой вероятности разрыва опухоли с развитием кровотечения в брюшную полость и гемобилии (кровотечения в желчные протоки), перекрутом ножки опухоли. Крупные кисты печени вызывают тяжесть и давление в подреберье и эпигастрии. Осложнениями кист печени могут являться разрыв, нагноение, желтуха, кровоизлияние в полость опухоли.

Аденомы печени при достижении значительных размеров могут вызывать боли в животе, а также пальпироваться в виде опухолевидного образования в правом подреберье. В осложненных случаях может произойти разрыв аденомы с развитием гемоперитонеума. Узловатая гиперплазия печени обычно не имеет выраженных симптомов. При пальпации печени может отмечаться гепатомегалия. Спонтанные разрывы данной опухоли печени наблюдаются редко.

Диагностика и лечение доброкачественных опухолей печени 

С целью диагностики доброкачественных опухолей печени используются УЗИ печени, гепатосцинтиграфия, КТ, гепатоангиография, диагностическая лапароскопия с прицельной биопсией печени и морфологическим исследованием биоптата. При аденомах или узловатой гиперплазии возможно проведение чрескожной биопсии печени. 

Ввиду вероятности малигнизации и осложненного течения доброкачественных опухолей печени основная тактика их лечения – хирургическая, предполагающая резекцию печени в границах здоровых тканей. Объем резекции определяется локализацией и размерами опухоли печени и может включать краевую резекцию (в т. ч. лапароскопическую), сегментэктомию, лобэктомию или гемигепатэктомию. 

При кисте печени может производиться иссечение кисты, эндоскопическое или открытое дренирование, наложение цистодуоденоанастомоза, марсупиализация.

Классификация и причины злокачественных опухолей печени

Злокачественные опухоли печени могут быть первичными, т. е. исходить непосредственно из структур печени, или вторичными, связанными с разрастанием метастазов, занесенных из других органов. Вторичные опухоли печени встречаются в 20 раз чаще, чем первичные, что связано с фильтрацией через печень крови, идущей от различных органов и гематогенным заносом опухолевых клеток.

Первичные злокачественные опухоли печени – явление относительно редкое. Встречается преимущественно у лиц мужского пола старше 50 лет. По происхождению выделяют следующие формы первичных злокачественных опухолей печени:
- гепатоцеллюлярная карцинома (печеночно-клеточный рак, гепатома), исходящая из клеток печеночной паренхимы;
- холангиокарцинома, исходящая из эпителиальных клеток желчных протоков;
- ангиосаркома, произрастающая из эндотелия сосудов;
- гепатобластома – опухоль печени, встречающаяся у детей.

Среди причин образования первичных злокачественных опухолей печени первенство принадлежит хроническим вирусным гепатитам В и С. Вероятность развития гепатоцеллюлярного рака у пациентов с гепатитом увеличивается в 200 раз. Среди других факторов, связанных с риском развития злокачественных опухолей печени, выделяют цирроз печени, паразитарные поражения (шистосомоз, описторхоз), гемохроматоз, сифилис, алкоголизм, канцерогенное воздействие различных химических соединений (тетрахлористого углерода, нитрозаминов, органических хлорсодержащих пестицидов), алиментарные причины (пищевой микотоксин – афлатоксин).

Метастазы в печень

Симптомы злокачественных опухолей печени 

К начальным клиническим проявлениям злокачественных опухолей печени относятся недомогание и общая слабость, диспепсия (ухудшения аппетита, тошнота, рвота), тяжесть и ноющая боль в подреберье справа, субфебрилитет, похудание. 

С увеличением размеров опухоли печень выступает из-под края реберной дуги, приобретает бугристость и деревянистую плотность. В поздних стадиях развивается анемия, желтуха, асцит; нарастает эндогенная интоксикация, печеночная недостаточность. Если опухолевые клетки обладают гормональной активностью, то возникают эндокринные нарушения (синдром Кушинга). При сдавлении растущей опухолью печени нижней полой вены, появляются отеки нижних конечностей. При эрозии сосудов возможно развитие внутрибрюшного кровотечения; в случае варикозного расширения вен пищевода и желудка может развиться желудочно-кишечное кровотечение.

Диагностика и лечение злокачественных опухолей печени

Типичными для всех злокачественных опухолей печени являются сдвиги в биохимических показателях, характеризующих функционирование органа: снижение альбуминов, увеличение фибриногена, рост активности трансаминаз, повышение мочевины, остаточного азота и креатинина. В связи с этим при подозрении на злокачественную опухоль печени необходимо исследовать печеночные пробы и коагулограмму.

Для более точной диагностики прибегают к проведению ультразвукового сканирования, компьютерной томографии, МРТ печени, ангиографии печени. С целью гистологической верификации образования проводится пункционная биопсия печени или диагностическая лапароскопия.

При признаках метастатического поражения печени необходимо установление локализации первичной опухоли, для чего может потребоваться выполнение рентгенографии желудка, ЭГДС, маммографии, УЗИ молочных желез, колоноскопии, ирригоскопии, рентгенографии легких и т. д.

Полное излечение злокачественных опухолей печени возможно только при их радикальном удалении. Как правило, при опухолях печени производится резекция доли печени или гемигепатэктомия. При холангиокарциномах прибегают к удалению протока и наложению соустий (гепатикоеюноанастомоза, гепатикодуоденоанастомоза).

При единичных опухолевых узлах печени возможно выполнение их деструкции с помощью радиочастотной абляции, химиоабляции, криоабляции. Методом выбора при злокачественных опухолях печени является химиотерапия (системная, внутрисосудистая).

Прогноз при опухолях печени

Неосложненные доброкачественные опухоли печени в прогностическом плане благоприятны.

Злокачественные опухоли печени характеризуются бурным течением и без лечения приводят к гибели пациента в течение 1 года. При операбельных злокачественных опухолях печени продолжительность жизни в среднем составляет около 3-х лет; 5-летняя выживаемость – менее 20%.

Сотрудниками хирургического отделения №1 выполняется весь спектр хирургических вмешательств при очаговых поражениях печени: анатомические сегментарные и секторальные резекции печени, гемигепатэктомии, эхинококкэктомии с перицистэктомией. Наше отделение – региональный лидер во внедрении резекционных вмешательств на печени из лапароскопического доступа.

Эхинококк печени

Сотрудники хирургического отделения №1 осуществляют отбор пациентов с циррозом печени для включения в лист ожидания на пересадку печени. Консультация на предмет включения в лист ожидания на пересадку печени БЕСПЛАТНАЯ, осуществляется после предварительной записи по телефону +7 (920) 971-07-10, по рабочим дням с 16:00 до 17:00.

Цирроз печени – хроническое заболевание, сопровождающееся структурными изменениями печени с образованием рубцовых тканей, сморщиванием органа и уменьшением ее функциональности. Цирроз может развиться на фоне длительного и систематического злоупотребления алкоголем, вирусного гепатита с последующим переходом его в хроническую форму, либо вследствие нарушений аутоиммунного характера, обструкции внепеченочных желчных протоков, холангита. Науке известны случаи, когда к данному заболеванию приводила затяжная сердечная недостаточность, паразитарные поражения печени, гемохроматоз и т.д.

Причины цирроза печени 
- Вирусный гепатит (В, С, дельта, G). Наиболее циррозогенны вирусы С и дельта, причём вирус гепатита С называют «ласковым убийцей», т. к. он приводит к циррозу печени в 97% случаев, при этом длительно заболевание не имеет никаких клинических проявлений.
- Аутоиммунный гепатит (когда организм воспринимает свои собственные клетки как чужеродные).
- Злоупотребление алкоголем, заболевание развивается через 10-15 лет от начала употребления (60 г/сутки для мужчин, 20 г/сутки для женщин).
- Метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона Коновалова, недостаточность альфа-1-антитрипсина и др.).
- Химические токсические вещества и медикаменты.
- Гепатотоксические лекарственные препараты.
- Болезни желчевыводящих путей – обструкция (закупорка) внепечёночных и внутрипечёночных желчных путей. Цирроз печени развивается через 3-18 месяцев после нарушения проходимости желчного протока.
- Длительный венозный застой печени (констриктивный перикардит, венооклюзионная болезнь, сердечная недостаточность).

К сожалению, нередко причину, вызвавшую цирроз, выявить невозможно, в таком случае его называют криптогенным циррозом (т.е. с неизвестной причиной).

Симптомы цирроза печени 

В течение длительного времени, годами возможно слабое проявление симптоматики или почти полное её отсутствие. Наиболее распространенные жалобы: слабость, утомляемость, тянущие ощущения в области печени. Признаками заболевания могут быть сосудистые «звездочки», расширения мелких кровеносных капилляров кожных покровов плечевого пояса, эритема кистей рук («печёночные ладони») и т.д. С развитием болезни происходит формирование портальной гипертензии (застой крови и повышение давления в воротной вене, по которой вся кровь от кишечника должна попасть в печень), с особой симптоматикой: асцит (свободная жидкость в животе), увеличение размеров селезенки, которое зачастую сопровождается лейкоцитопенией и тромбоцитопенией (падением в крови числа тромбоцитов и лейкоцитов), проявляется венозная сетка в области живота. 

Характерным показателем наличия у пациента портальной гипертензии считается варикозное расширение вен пищевода, этот симптом диагностируется в ходе гастроскопии или рентгенологического исследования. 

Появляются признаки гипопротеинемии (снижение белка), анемии, растет уровень СОЭ в крови, билирубина, активность трансаминаз. Это является показателем прогрессирования цирроза печени («активный цирроз»). Заболевание может сопровождаться кожным зудом, проявляется желтушность, растут показатели холестерина в крови (проявление холестаза). У пациентов нарастает снижение работоспособености, ухудшение общего самочувствия, снижение массы тела, истощение организма. Это ведет к развитию печеночной недостаточности. 

К симптомам цирроза можно отнести: кровоточивость десен, носовые кровотечения, увеличение в объеме живота, появление изменений со стороны сознания и поведения. Все это говорит об осложнениях заболевания (по международной классификации это классы В и С). 

Жалобы, предъявляемые больными циррозом печени: похудание, повышенная утомляемость, различные нарушения сознания и поведения (снижение концентрации внимания, сонливость днем, нарушение ночного сна и т.д.), снижение аппетита и дискомфорт в животе (вздутие, ощущение быстрого насыщения во время еды), желтуха (окрашивание кожи, склер в желтый цвет), посветление или обесцвечивание кала, потемнение мочи, боли в животе, отечность голеней и (или) увеличение размеров живота за счет свободной жидкости в брюшной полости (асцит), кровотечения: носовые, желудочно-кишечные, из десен, геморроидальные, а также подкожные кровоизлияния, частые бактериальные инфекции (дыхательных путей и др.), снижение полового влечения, у мужчин – нередко гинекомастия (увеличение молочных желез). 

При осмотре больного выявляются характерные для цирроза «печеночные знаки»: сосудистые телеангиэктазии («звездочки», «паучки») на коже верхней половины туловища, эритема ладоней покраснение ладоней («печеночные ладони»), «лаковый язык» малинового цвета, «печеночный язык».

Диагностика цирроза печени 

Диагностировать цирроз печени и выявить изменения в строении и функционировании внутренних органов можно с помощью ультразвукового или радиоизотопного исследования, компьютерной томографии. Лапароскопия и биопсия также помогают определить неоднородность печени и селезенки, стадию цирроза. 

Начальным этапом диагностики (при первом обращении больного к врачу) является уточнение жалоб пациента и общий осмотр больного. К сожалению, из-за возможности клеток печени к восстановлению, развитие цирроза печени может долгое время быть бессимптомным. Однако большинство больных циррозом жалуются на общее недомогание, слабость, потерю аппетита, снижение веса, кожный зуд, боли в суставах, выпадение лобковых волос. При пальпации живота отмечают изменение размеров (уменьшение или увеличение) печени и ее структуры. Поверхность печени становится бугристой, а консистенция – уплотненной. Пальпация печени болезненна. 

При осмотре пациента наибольшее внимание необходимо уделить состоянию кожных покровов, ногтей, волос. Кожа больного циррозом печени может быть желтушной. К другим проявлениям цирроза на коже относятся «сосудистые звездочки» – небольшие пятнышки расположенные обычно на коже верхней части туловища, состоящие из расширенных кровеносных сосудов и ладонной эритемой (красная окраска ладоней). Появление этих кожных знаков обусловлено неспособностью печени инактивировать женские половые гормоны, вызывающие расширение кровеносных сосудов. Волосы и ногти больного тонкие и ломкие – признак нарушения обмена витаминов и железа. В 50% случаев цирроза наблюдается увеличение селезенки. 

В процессе сбора анамнестических данных (опрос больного) важно выяснить возможную причину развития цирроза (вирусный гепатит, алкоголизм). Первый этап диагностики позволяет установить предположительный диагноз цирроза печени. Принимая во внимание тот факт, что цирроз печени подразумевает глубокую морфологическую реорганизацию печени, проводят дополнительные обследования для определения морфологических характеристик поражения печени. Порой удается установить лишь морфологический тип цирроза. Увеличение размеров печени и селезенки выявляется при помощи обычной радиографии живота. 

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определить общие очертания и размеры печени, диаметр воротной вены и структуру тканей печени. Также УЗИ используют также для определения очагов злокачественного перерождения тканей печени (рак). 

Радионуклидное исследование (сцинтиграфия) заключается во введении в организм радиоактивного элемента (радиофармацевтическое вещество) и наблюдением за его фиксацией в органах. Этот метод обладает меньшей разрешающей способностью, чем ультразвуковое исследование, однако, в отличие от последнего, сцинтиграфия печени предоставляет возможность оценить функцию печени. При циррозе уменьшается способность печени захватывать и удерживать радиофармацевтические вещества. Осаждение радиофармацевтического препарата в костях таза и позвоночника является неблагоприятным признаком, говорящим о критическом снижении функции печени. 

Компьютерная томография и магнитно-ядерный резонанс помогают определить очаги ракового роста в пораженной циррозом печени. Под контролем ультразвука эти очаги могут быть пунктированы, а полученные материалы исследованы на предмет гистологической принадлежности. Как уже упоминалось выше, одним из осложнений цирроза печени является злокачественная трансформация клеток печени с развитием первичного рака печени (печеночно-клеточный рак). Как правило, определение в печени очага злокачественного роста при помощи одного из методов визуализации коррелирует с повышением содержания в крови особого белка альфа-фетопротеина, который является маркером опухолевого роста. 

Наиболее информативным методом диагностики внутреннего кровотечения при циррозе является фиброгастродуоденоскопия, которая позволяет рассмотреть расширенные вены пищевода, кардиальной части желудка или определить другой источник кровотечения – язва желудка или двенадцатиперстной кишки. 
Биохимические исследования выявляют повышение уровня щелочной фосфатазы (норма 30-115 Ед./л (U/l)) и АСАТ (AST, аспартат аминотрансфераза, норма 5-35 Ед./л (U/l)), а также прогрессивный рост концентрации билирубина в крови (норма связанный билирубин 0,1-0,3 мг/дл; свободный билирубин 0,2-0,7 мг/дл). Параллельно отмечается снижение фракции альбуминов крови (белки, синтезируемые в печени) и повышение фракции глобулинов. 

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови в большинстве случаев выявляет анемию. Анемия может быть вызвана как нарушением кроветворения (недостаток железа, фолиевой кислоты), так и потерей крови во время внутренних кровотечений либо повышенным разрушением эритроцитов в селезенке при гиперспленизме. Повышение числа лейкоцитов является признаком присоединения инфекции, снижение – признаком гиперспленизма. Снижение количества тромбоцитов возникает из-за осаждения большей части тромбоцитов в увеличенной селезенке.

Лечение цирроза печени 

Медикаментозное лечение цирроза печени должно осуществляться под контролем квалифицированного специалиста, а также сопровождаться неукоснительным соблюдением особой диеты (диета №5) и режима дня. В качестве поддерживающих мер возможно применение гепатопротекторов. Это улучшает состояние больного, но не в силах остановить развитие заболевания. Если вышеуказанные методы лечения не помогают, проводят трансплантацию (пересадку) печени. Трансплантация печени – единственный метод лечения цирроза печени, направленный на излечение заболевания, дающий шанс на выздоровление человеку с этим смертельным заболеванием. 

Сотрудники хирургического отделения №1 осуществляют отбор пациентов с циррозом печени для включения в лист ожидания на пересадку печени. Консультация на предмет включения в лист ожидания на пересадку печени БЕСПЛАТНАЯ, осуществляется после предварительной записи по телефону +7 (920) 971-07-10, по рабочим дням с 16:00 до 17:00.

Желчнокаменная болезнь (желчекаменная болезнь, или холелитиаз) – заболевание, связанное с нарушением обмена веществ, характеризуется образованием камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

В результате нарушения обмена вещества в организме человека состав и свойства желчи могут измениться. С течением времени желчь застаивается и загустевает, желчные кислоты выпадают в осадок, и, постепенно склеиваясь, образуют твердые плотные образования – камни, имеющие в своем составе холестерин, билирубин, различные белки и соли. Камни в желчном пузыре, их количество и размер варьируются в широких рамках: от одного до сотни и от размера мелкой песчинки до размеров крупного грецкого ореха. Чаще всего эти отложения могут располагаться в желчном пузыре (хронический калькулезный холецистит, холецистолитиаз), реже – в общем желчном протоке (холедохолитиаз) и в печеночных желчных протоках (внутрипеченечный холелитиаз). 

Желчнокаменная болезнь часто сопровождается воспалением желчного пузыря (холецистит) и нарушением поступления желчи в пищеварительный тракт (дискинезия желчевыводящих путей). 

В тяжелых случаях, когда камень полностью перекрывает отток желчи в области шейки желчного пузыря или основного желчного протока может быстро развиться механическая желтуха – заболевание, угрожающее жизни. Также к тяжелым осложнениям можно отнести прободение желчного пузыря, перитонит (когда воспалительный процесс распространяется на брюшину), абсцесс брюшной полости и как следствие токсический шок и полиорганная недостаточность, которые могут привести к смертельному исходу. 

Ряд факторов (возраст, женский пол, нарушение моторики и тонуса желчного пузыря, нарушение оттока желчи, сопутствующие заболевания кишечника, печени и поджелудочной железы, наличие очагов хронических инфекций, несбалансированное питание и малоподвижный образ жизни, а также ожирение, диабет, беременность) увеличивают риск развития желчнокаменной болезни.

Желчнокаменная болезнь

Симптомы желчнокаменной болезни

На ранней стадии заболевание часто протекает бессимптомно. Иногда и при дальнейшем развитии болезни камни в желчном пузыре не вызывают никаких болезненных ощущений (бессимптомное камненосительство) и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. 

Проявления желчнокаменной болезни, такие как приступы боли в правом подреберье, тошнота, рвота, горечь во рту, во многом обусловливаются сопутствующими воспалительными изменениями жёлчного пузыря и жёлчных протоков и движением камней. 

Движение камня по жёлчным путям вызывает приступы желчной (печёночной) колики. При колике появляются сильные боли в правом подреберье, часто отдающие в правое плечо и лопатку. Боли, как правило, появляются после еды и могут сопровождаться тошнотой и рвотой.

Диагностика желчнокаменной болезни

Хорошее техническое оснащение и мощная лаборатория делают возможным прохождение в нашем отделении полного спектра диагностических обследований, позволяющих подтвердить диагноз холелитиаз, независимо от формы и месторасположения камней и стадии заболевания. 

Для уточнения диагноза используются следующие методы диагностики:
ультразвуковое исследование – основной метод диагностики при желчнокаменной болезни. УЗИ органов брюшной полости, в частности желчного пузыря, позволяет выявить камни в желчном пузыре, определить их количество, размеры и качественный состав, оценить форму и размеры самого желчного пузыря, утолщение и деформацию его стенок, состояние желчных протоков. Компьютерная томография с контрастом позволяют выявить признаки воспаления желчного пузыря, закупорку желчных протоков, оценить функциональность желчного пузыря. Общий и биохимический анализ крови позволяют выявить признаки воспаления и другие признаки, характерные для заболевания 

Проведение исследований позволяет также выявить наличие сопутствующих заболеваний, определить индивидуальные особенности организма пациента, что дает возможность врачу назначить оптимальный курс лечения.

Лечение желчнокаменной болезни

Консервативная терапия при желчнокаменной болезни в большинстве случаев мало эффективна. С учетом того, что длительное пребывание камней в желчном пузыре может быстро привести к осложнениям (из-за закупорки желчных протоков) и развитию воспалительного процесса, при подтверждении диагноза необходимо применять эффективные методы лечения, направленные на удаление камней или желчного пузыря, а не избавление от симптомов заболевания 

В хирургическом отделении №1 для лечения желчнокаменной болезни применяется весь спектр современных методик. При выборе способа лечения определяющим фактором является общее физическое состояние и степень операционного риска. Литолитическая терапия, заключающаяся в растворении камней желчного пузыря медикаментозными средствами (хенодеоксихоловая кислота, урсодеооксихоловая кислота –УДХК), эффективна у больных с желчными камнями, состоящими преимущественно из холестерина. Большинство же конкрементов являются смешанными, содержащими также билирубин, белки и различные соли. В связи с этим использование литолизиса возможно лишь у 10% больных, страдающих ЖКБ.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

При неэффективности консервативных методов лечения рекомендуется операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия). В настоящее время для хирургического лечения желчнокаменной болезни применяют два способа удаления желчного пузыря: стандартную (открытую) холецистэктомию и лапароскопическую холецистэктомию.

Лапароскопическая холецистэктомия – золотой стандарт лечения желчнокаменной болезни. После введения больного в состояние наркоза хирург через специальное приспособление наполняет его брюшную полость углекислым газом. В результате этого внутри живота оперируемого человека образуется полое место для проведения манипуляций. Затем врач делает в брюшной стенке пациента 4 небольших надреза трокарами – трубками, предназначенными для введения хирургических инструментов.

Лапароскопическая холецистэктомия

Через надрез, сделанный над пупком, больному в полость вводят лапароскоп с видеокамерой, которая будет транслировать на экран компьютера весь процесс оперативного вмешательства. В оставшиеся отверстия вводятся хирургические инструменты. С их помощью желчный пузырь отделяют от печени и достают из брюшной полости через один из разрезов. При завершении холецистэктомии врач накладывает швы на надрезы длиной более 5 мм. Мелкие отверстия оставляют заживать естественным путем.

При отсутствии послеоперационных осложнений после завершения хирургических манипуляций больного переводят в обычную палату, где он находится под наблюдением медицинского персонала. Холецистэктомия лапароскопическим методом не требует длительного постельного режима, и вставать пациенту разрешается уже через 5 часов после ее проведения. Делать это нужно осторожно и в присутствии медсестры. В день операции больному следует полностью отказаться от пищи. В случае жажды ему можно пить небольшими глотками негазированную воду (до 0,5 л в сутки).

Спустя сутки после холецистэктомии пациенту разрешается самостоятельно ходить без ограничений и принимать пищу. Пациенту позволяется включить в рацион питания сваренные на воде жидкие каши, крупяные супы, паровые котлеты, обезжиренный кефир, постный творог, печеные яблоки, бананы, галетное печенье. Категорически запрещается употреблять какие-либо жиры, жареную пищу, мучные, острые и соленые блюда, сладости, колбасные изделия, газированную воду, крепкий чай и кофе, алкоголь. Через 1-3 суток после операции пациент может быть выписан домой. Кожные швы снимаются на 5-6 сутки.

Рак желудка – это злокачественная опухоль желудка, развивающаяся из эпителиальной (поверхностной) ткани.

Среди всех злокачественных новообразований рак желудка занимает пятое место. Мужчины болеют чаще женщин: соотношение полов 2:1, однако в молодом возрасте до 30 лет рак желудка у женщин регистрируется чаще. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу старше 60 лет. 

Причины развития рака желудка, как и рака вообще, до конца не выяснены. Выделяют ряд факторов, предрасполагающих к развитию рака желудка. К ним относятся:

• экзогенные (внешние) – особенности почвы, состав воды, содержание в них микроэлементов;
• питание:

- питание всухомятку, нерегулярное питание;
- риск развития рака желудка повышается при частом употреблении в пищу копченой рыбы и мяса, длительно хранящихся продуктов, пряных и острых приправ;
- канцерогенами являются также пищевые добавки, прежде всего нитраты, используемые в качестве консервантов. Они содержатся в овощах, выращенных при избытке минеральных удобрений. Нитраты сами по себе не приводят к развитию рака, но становятся канцерогенными при превращении в нитриты;
- пищевые продукты, содержащие перекисленные липиды животного происхождения;
- нитрозамины и анилиновые красители;

• злоупотребление алкоголем, курение и т.п.;
• эндогенные (внутренние) – первичные и вторичные иммунодефициты повышают риск возникновения злокачественных новообразований. Рак желудка в этих случаях наблюдается у лиц в молодом возрасте. Отмечена более высокая заболеваемость среди людей, имеющих группу крови 0 (1)

Рак обычно развивается на фоне предшествующих патологических изменений слизистой оболочки желудка.

• По мнению экспертов ВОЗ, следует различать предраковые состояния (условия) и предраковые изменения:
• полипы и полипоз (озлокачествление 25-30%);
• хроническая каллезная язва желудка (озлокачествление 10-25%);
• болезнь Менентрие (гипертрофия складок – озлокачествление 10%);
• дуодено-гастральный рефлюкс, в т.ч. после перенесённой резекции желудка;
• хронический атрофический гастрит;
• железодефицитная анемия.

Как и многие злокачественные новообразования, рак желудка может длительное время развиваться без видимых и ощущаемых симптомов: его клиническая картина совпадает с клиникой гастрита, язвенной болезни, холецистита, панкреатита и др.; ранних признаков заболевания нет.

В то же время человек должен насторожиться и обратиться к врачу при таких симптомах, как:

• боль – наиболее частый симптом. В начале заболевания может быть чувство давления в области желудка. Такое состояние возникает периодически, при обильном приёме пищи. Может быть чувство переполнения желудка после приёма небольшого количества пищи. При поздних формах рака желудка боли стойкие, не связаны с приёмом пищи, возникают без видимых причин и усиливаются после еды. Для рака желудка характерна постоянная боль, но сила её может меняться в течение суток;
• отсутствие аппетита (анорексия) – некоторые больные не получают удовольствия от еды, у других потребность в еде исчезает после первых порций пищи. Может появиться отвращение к определённому виду пищи – мясной или жирной. Впоследствии развивается похудание, быстрое истощение и обезвоживание;
• отрыжка, тошнота – встречаются часто. Возникает стойкая отрыжка воздухом, а впоследствии – тухлым. При значительном сужении просвета желудка возникает рвота.

• локализацией опухоли;
• клинико-анатомической формой её роста;
• степенью распространения опухоли.
• Обязательными первичными методами диагностики являются:
• рентгенография (2 проекции);
• эзофагогастродуоденоскопия (осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки);
• биопсия опухоли;
• мазки для цитологического исследования;
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.

• компьютерной томографии;
• ректоскопии;
• колоноскопии;
• ирригоскопии;
• гинекологического осмотра;
• рентгенографии органов грудной клетки.

Основным методом лечения рака желудка является хирургический. Хирургическое лечение заключается в удалении опухоли с частью желудка или всего желудка. Выполнение операции при ранней стадии рака позволяет считать пациента излеченным.

В нашем отделении накоплен опыт выполнения таких операций без выполнения разреза брюшной стенки. Этот вид операций также называется «лапароскопической операцией». Это значит, что операция проводится без обширных разрезов. Обычно для доступа в брюшную полость приходится создавать несколько крошечных разрезов, каждый не больше сантиметра в длину. Хирург удаляет желудок или часть его, используя тонкие инструменты диаметром 5 мм, которые вводит в брюшную полость через проколы. Некоторым пациентам могут потребоваться более длинные разрезы.

Лапароскопическая гастрэктомия

Анализ ряда клинических исследований показал, что преимущество лапароскопии над обычной «открытой» операцией состоит в развитии меньшего числа осложнений. Однако в ходе лапароскопических операций тоже могут возникать сложности. В 1-3% случаев во время лапароскопической процедуры хирургу приходится переходить на выполнение обычной операции.

Применяются при лечении также лучевая терапия и химиотерапия, но при раке желудка они не имеют самостоятельного значения и используются только в качестве дополнительных воздействий.

Меры профилактики условно можно разделить на два вида.

Первичная профилактика – направлена на изменение как внутренних, так и внешних факторов. Первичные профилактические факторы (отказ от курения, изменение диеты, добавки микроэлементов) могут оказать действие на любой стадии образования опухоли до появления гистологически распознаваемой опухоли.

Вторичная профилактика – направлена на выявление и лечение предраковых состояний или ранних стадий злокачественных новообразований для предотвращения прогресса раковой опухоли. Вторичные профилактические мероприятия проводятся у лиц, принадлежащих к разным группам риска.

По мнению ученых Американского противоракового союза, уменьшению риска развития рака способствуют следующие шесть основных принципов диеты:

• профилактика ожирения;
• уменьшение потребления жира с пищей;
• включение в ежедневную диету различных овощей и фруктов, обеспечивающих организм клетчаткой и витаминами;
• потребление пищи, богатой клетчаткой – цельные зёрна злаковых (овощи и фрукты). Уменьшение длительности переваривания пищи и уменьшение воздействия на слизистую оболочку желудка;
• ограничение потребления алкогольных напитков;
• ограничение потребления копчёной и нитритсодержащей пищи. При взаимодействии нитритов с белками в кислой среде желудка образуются высококанцерогенные нитрозамины.

Рак поджелудочной железы – одно из самых коварных и опасных онкологических заболеваний. Он длительное время протекает бессимптомно, а когда дает о себе знать, как правило, оказывается уже инкурабельным. Но даже если диагноз установлен на ранней стадии, пятилетняя выживаемость составляет не более 15%. За счет того, что железа расположена глубоко и окружена другими органами брюшной полости, операции на ней сложны и требуют от хирурга большого мастерства. Высок риск серьезных и подчас фатальных послеоперационных осложнений.

Поджелудочная железа выполняет в организме две функции: внешнесекреторную (выделяет в просвет кишки пищеварительные ферменты) и эндокринную (выделяет в кровь инсулин и другие важные гормоны). Она находится в верхней части брюшной полости и состоит из трех частей: головки, тела и хвоста. От головки отходит проток, который сливается с желчевыводящим протоком и впадает в двенадцатиперстную кишку. Поджелудочная железа в анатомическом и функциональном отношениях тесно связана с желудком и двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем.

По частоте встречаемости среди прочих онкологических заболеваний у взрослых рак поджелудочной железы занимает шестое место. Согласно американской статистике, рак поджелудочной железы составляет около 3% от всех онкологических заболеваний и обусловливает 7% смертности от всех видов рака. Чаще всего опухоль встречается у людей старше 60-65 лет. * Мужчины и женщины болеют одинаково часто. В 50-60% случаев опухоль поражает только головку поджелудочной железы, в 10% – тело, в 6-8% – хвост. В 25-30% случаев поражена вся поджелудочная железа.

Аденокарцинома встречается в 80-95% случаев. Чаще всего опухоль развивается из клеток, которые выстилают выводные протоки органа. Реже встречаются новообразования, происходящие из клеток, которые вырабатывают пищеварительные ферменты. Такой рак называется ацинарно-клеточным. Более редкие разновидности: плоскоклеточный, недифференцированный, аденосквамозный рак, цистаденокарцинома, перстневидно-клеточная карцинома. Менее 5% от всех новообразований поджелудочной железы составляют опухоли, которые развиваются из эндокринных клеток: гастриномы, инсулиномы, глюкагономы, соматостатиномы. Чаще всего они доброкачественные, но могут оказаться злокачественными, причем даже биопсия не всегда помогает вовремя установить правильный диагноз.

Существуют факторы риска, которые провоцируют развитие злокачественных  опухолей в поджелудочной железе. Основные из них:
- сахарный диабет. По неизвестным причинам риск заболевания повышен у людей, страдающих сахарным диабетом второго типа. Риски у больных диабетом первого типа не изучены;
- желчнокаменная болезнь;
- хронический панкреатит. Риск особенно высок у курильщиков. Однако далеко не у всех людей хроническое воспаление в ткани поджелудочной железы приводит к развитию опухоли;
- цирроз печени. Есть некоторые доказательства того, что это заболевание связано с повышенным риском рака поджелудочной железы;
- некоторые наследственные факторы: случаи рака поджелудочной железы в семье, мутация в гене BRCA2, синдром Линча, синдром множественных диспластических невусов. Ассоциированный с меланомой;
- большое количество острой и жирной пищи в рационе. Этот фактор риска еще предстоит изучить подробнее. Некоторые исследования показывают, что заболевание чаще развивается у людей, которые едят много красного и обработанного мяса, мало овощей и фруктов. Но во время других исследований такая корреляция не была обнаружена;
- табакокурение. Один из основных факторов риска. Известно, что около 20-30% случаев рака поджелудочной железы связано с курением сигарет, трубок, сигар;
- частое употребление алкоголя. Прямая причинно-следственная связь между приемом алкоголя и раком поджелудочной железы не установлена. Но известно, что при
частом употреблении спиртного повышается риск хронического панкреатита, цирроза – заболеваний, которые, в свою очередь, являются факторами риска;
- избыточная масса тела. Установлено, что у тучных людей риск повышен на 20%. Особенно высокую угрозу представляет избыточное отложение жира в области живота, даже если у человека нормальный вес;
- возраст старше 60-65 лет. Почти всем больным больше 45 лет. Две трети старше 65 лет. Чаще всего заболевание обнаруживают у людей старше 70 лет;
- кисты и аденомы поджелудочной железы считаются предраковыми заболеваниями.

Можно ли предотвратить рак поджелудочной железы? Не на все факторы риска можно повлиять. В первую очередь, стоит отказаться от курения – это поможет снизить риск сразу нескольких видов рака. Бросать никогда не поздно, польза для здоровья будет в любом случае. Старайтесь поддерживать здоровый вес, откажитесь от алкоголя (согласно данным некоторых исследований, безопасных доз не существует). Если на работе вам приходится контактировать с вредными химическими веществами, соблюдайте правила безопасности, используйте индивидуальные средства защиты.

Симптомы рака поджелудочной железы

Зачастую первые симптомы появляются уже на поздних стадиях, когда опухоль сдавливает соседние органы, приводит к обтурации (перекрытию просвета) протоков, интоксикации организма продуктами распада. Первым симптомом заболевания, как правило, становится боль. Её появление говорит о том, что опухоль проросла в нервные окончания. Интенсивность болевых ощущений бывает разной, от чувства дискомфорта до острых приступов. Локализация болей зависит от того, какая часть органа поражена: головка – под правым ребром; хвост – в верхней части живота слева; вся поджелудочная железа – боль опоясывающего характера. Болевые ощущения усиливаются, когда пациент лежит на спине, после приема жирной, острой пищи, алкогольных напитков. Зачастую эти симптомы принимают за проявления панкреатита или других заболеваний, списывают на погрешности в диете и пристрастие к спиртному. Многие люди подолгу не обращаются к врачам, а рак тем временем прогрессирует. Иногда первым проявлением рака поджелудочной железы является тромбоз глубоких вен ноги. Это состояние проявляется следующими симптомами: боль, отек, покраснение, повышение температуры кожи ноги. Если кусочек тромба оторвется, мигрирует в сосуды легких и перекроет их просвет, развивается осложнение – тромбоэмболия легочной артерии.

Механическая желтуха. Это осложнение развивается, когда опухоль сдавливает желчный проток. Симптомы характерны: кожа, слизистые оболочки и склеры глаз становятся желтушными; моча темнеет, выглядит, как темное пиво; стул становится бесцветным; живот увеличивается за счет увеличения печени и желчного пузыря; беспокоит кожный зуд. Желтуха нарастает медленно. Сначала кожа имеет ярко-желтый цвет, затем постепенно приобретает зеленоватый оттенок. Со временем развивается почечная и печеночная недостаточность, интенсивные кровотечения, и больной погибает.

Интоксикация. При распаде опухоли в кровь выделяются вещества, которые приводят к интоксикации организма. Возникают следующие симптомы: резкая потеря веса; снижение аппетита, особенно по отношению к жирной пище, мясу; слабость, повышенная утомляемость; повышение температуры тела; частые депрессии; вялость.

Другие проявления и симптомы. Если опухоль прорастает в кишечник, возникают симптомы кишечной непроходимости. Поражение эндокринных островков приводит к сахарному диабету. При сдавлении селезеночных вен увеличивается в размерах селезенка.

Если опухоль прорастает в какой-либо орган, в нем может начаться кровотечение. Обнаружить рак поджелудочной железы вовремя, на ранних стадиях, очень сложно. Симптомы возникают, когда опухоль успевает прорасти в соседние органы, дать метастазы, и прогноз становится неблагоприятным. Во время осмотра врач может прощупать увеличенную печень, желчный пузырь, селезенку. На более поздних стадиях можно выявить асцит –скопление жидкости в животе. Все эти признаки неспецифичны, они обнаруживаются и при других заболеваниях.

Диагностировать опухоль помогают следующие анализы и исследования:

• биохимический анализ крови. Обнаруживают повышение уровней ферментов (амилаза, липаза и др.), билирубина, печеночных трансаминаз (АлАт, АсАт), желчных кислот. В запущенных случаях снижается уровень белка;
• ультразвуковое исследование помогает обнаружить опухоль, оценить её размеры и прорастание в соседние органы;
• холангиография (чрескожная, чреспеченочная) – исследование, во время которого в печеночные протоки вводят раствор рентгеноконтрастного вещества и делают снимки; ангиография – исследование, во время которого контраст вводят в кровеносные сосуды; компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография;
• биопсия – исследование образца ткани поджелудочной железы под микроскопом. Это самый точный метод диагностики в онкологии, он помогает окончательно подтвердить или исключить наличие раковых клеток.

Так как заболевание чаще всего диагностируют на поздних стадиях, его лечение представляет собой большую проблему. Прибегают к хирургическим методам, лучевой терапии, химиотерапии, гормональной терапии.

Хирургическое лечение. Хирургическое удаление опухоли возможно только в 10-15% случаев. При этом должны быть соблюдены три условия: рак поджелудочной железы не должен прорастать в соседние органы; не должно быть метастазов; здоровье пациента должно позволять перенести серьезную операцию (поэтому хирургическое лечение чаще проводят у молодых людей). Во время операции удаляют часть поджелудочной железы или всю её целиком, иногда с частью двенадцатиперстной кишки, желудка, общего желчного протока, ближайшими лимфатическими узлами, если они поражены опухолевым процессом. Чаще всего приходится прибегать к операции Уиппла – панкреатодуоденальной резекции. Хирургическое отделение №1 – единственное отделение в рязанском регионе, где имеется опыт выполнения панкреатодуоденальной резекции без разреза – лапароскопическим доступом.

В некоторых случаях между желчным пузырем и тощей кишкой хирургическим путем устанавливают анастомоз, который обеспечивает прямой отток желчи. Когда опухоль невозможно удалить из-за глубокого прорастания, врачи прибегают к выполнению ряда манипуляций, облегчающих выведение желчи и улучшающих самочувствие пациента. После радикального лечения пациент должен пожизненно принимать ферменты и препараты инсулина. Рак поджелудочной железы растет очень быстро. Если радикальное лечение невозможно, удалять часть опухоли нецелесообразно, особенно у людей старшего возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями. Риски серьезного хирургического вмешательства сильно перевешивают потенциальную пользу.

Одно из самых распространенных и серьезных осложнений рака поджелудочной железы – механическая желтуха. Для того чтобы восстановить отток желчи, прибегают к паллиативным вмешательствам:

• наложение анастомоза между тощей кишкой и желчным пузырем;
• установка дренирующего катетера во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Периодически катетер засоряется, через каждые 3-4 месяца его нужно менять;
• установка стента (жесткого металлического каркаса с сетчатой стенкой, который расширяет просвет протока) во время чрескожной чреспеченочной холангиографии.

Химиопрепараты при раке поджелудочной железы имеют слабый эффект. Чаще всего их назначают в сочетании с лучевой терапией, особенно при неоперабельных опухолях, чтобы продлить жизнь и улучшить самочувствие пациента. Хорошие результаты показывает гормональная терапия, так как на опухолевых клетках в поджелудочной железе часто присутствуют рецепторы к эстрогенам, которые стимулируют их рост. В ряде случаев гормональные препараты помогают продлить жизнь больного.

Лучевая терапия. Чаще всего лучевую терапию назначают после операции, чтобы убить оставшиеся в организме раковые клетки. Иногда назначают курс предоперационной (неоадъювантной) лучевой терапии, чтобы облегчить удаление опухоли. При неоперабельном раке лучевая терапия может стать основным методом лечения, она помогает избавить пациента от болей.

Прогноз. Рак поджелудочной железы отличается относительно низкими показателями пятилетней выживаемости. На ранних стадиях они составляют 5-14%, на поздних – 1-3%. Даже если рак диагностирован поздно, и прогноз однозначно неблагоприятный, это еще не означает, что пациенту ничем нельзя помочь. Мы знаем, как снять боль и другие мучительные симптомы, продлить жизнь пациенту, обеспечить её достойное качество.

Грыжи передней брюшной стенки – одно из самых распространенных заболеваний человека, они наблюдаются у 2-4% всего населения планеты.

Грыжевое выпячивание – это выход брюшины в виде мешка с содержащимися в нем внутренностями через какой-либо дефект брюшной стенки за ее пределы. Различают паховые и бедренные грыжи, грыжи белой линии живота и спигелевой линии, послеоперационные вентральные грыжи и т.п.

Если пациент однажды выявил у себя выпячивание в виде опухолевидного образования в области пупка, по белой линии живота, в паху или в области послеоперационного рубца (если таковой имеется), то следует сразу обратиться к хирургу. Именно врач сможет поставить точный диагноз, определить характер грыжи и выработать правильную тактику лечения.

Следует сразу отметить, что безопасных грыж не бывает. Наличие «дыры» в так называемом «мягком скелете», каковым является брюшная стенка, грозит рядом осложнений. Наиболее опасным из них является ущемление содержимого грыжевого мешка в кольце. Если при этом ущемленной оказалась петля кишки или другой жизненно важный орган, то отсчет времени идет уже на минуты, а вся ситуация перерастает в вопрос жизни и смерти. Больной с ущемленной грыжей должен быть срочно прооперирован. При этом если ущемленный орган оказывается уже нежизнеспособным, то объем операции может быть весьма травматичным, а прогноз неблагоприятным. Ущемляются грыжи приблизительно в 10-12% случаев, чаще пупочные, паховые и бедренные.

Если грыжа не имеет склонности к ущемлению, то в любом случае с течением времени грыжевое кольцо расширяется, грыжа увеличивается. В некоторых случаях при вентральных грыжах передней брюшной стенки в мешке оказывается значительная часть кишечника, большой сальник, часть желудка, грыжа становится «гигантской». Встречаются случаи, когда больной буквально «носит гигантскую грыжу на руках», не имея возможности вправить ее в брюшную полость. О каком качестве жизни можно говорить в таких случаях?! Соответственно, и лечение таких грыж является сложной проблемой.

Учитывая все вышесказанное, становится понятно, что избавляться от заболевания следует, не затягивая и не дожидаясь осложнений.

Лечение грыж любой локализации только хирургическое. Традиционно грыжи передней брюшной стенки оперируются «открытым» способом. Делается разрез, выделяется и вскрывается грыжевой мешок, его содержимое вправляется в брюшную полость. Далее приступают к основному этапу. Края грыжевого дефекта ушиваются согласно выбранной методике. Адекватное выполнение этого этапа во многом определяет прогноз операции. 

Паховые и бедренные грыжи имеют более сложную анатомию. Их лечение требует не только знания топографии этой зоны, но и всех современных методов лечения.

Хирургическое лечение паховых грыж имеет уже вековую историю. На сегодняшний день насчитывается около 400 способов укрепления пахового канала. Именно такое количество показывает, что среди так называемых «традиционных» методов нет одного наиболее эффективного. Все они основаны на различных способах ушивания или, как принято говорить, пластиках стенок пахового канала. 

Однако пластика сопровождается довольно значительным натяжением сшитых тканей, что в дальнейшем может привести к растяжению рубцовой ткани и образованию рецидива грыжи. Рецидив после традиционных операций, к сожалению, не редкость и возникает в 12-20% случаев в зависимости от вида операции и величины грыжевого дефекта.

В последние годы стали применяться методики, позволяющие избегать натяжения тканей. Во время операции в проекции грыжевого кольца через разрез вставляются специальные сетки, удерживающие выход грыжевого мешка через дефект апоневроза. Смысл действия понятен: если ребенок протер штаны, то хозяйка не зашивает дыру, а вшивает заплатку. Сравнение может быть и курьезное для столь серьезной темы, но передающее основную мысль, заложенную в методике.

Следует заметить, что все «открытые» операции – это, прежде всего, разрез, связанный с ним болевой синдром, опасность воспаления шва и, наконец, грубые рубцы на коже. Поэтому в хирургии грыж не прекращается поиск новых операций, которые сочетали бы в себе не только надежность, но и малую травматичность.

Начиная с 1992 года, в нашей стране стали применяться «закрытые» способы хирургического лечения грыж, так называемые «лапароскопические герниопластики». Операции проводятся без разреза. Через небольшие проколы длинными тонкими инструментами производится вшивание сетки в брюшную стенку в проекции грыжевого дефекта. При этом сохраняется принцип «отсутствия натяжения тканей». Сетка закрывает всю паховую область, включая медиальную, латеральную ямку и бедренный канал, т.е. все «слабые» места возможного выхода других грыж паховой локализации. Лапароскопические операции на сегодняшний момент отвечают всем необходимым требованиям, предъявляемым к хирургическому пособию: малая травматичность, безопасность, надежность, высокий косметический эффект, короткие сроки реабилитации. Все это, конечно же, при условии, что метод находится в руках профессионала высокого класса, а не дилетанта.

В хирургическом отделении №1 ведется активная работа по совершенствованию хирургических методов лечения грыж брюшной стенки. Сотрудники отделения владеют всеми современными методиками герниопластик: TAPP, TEP, TAR, eTAR, IPOM. Наряду с традиционными методами предпочтение отдается новым «закрытым» методикам герниопластики. 

В основном работа идет по двум направлениям.

1. Хирургическое лечение гигантских вентральных грыж передней брюшной стенки.

В работу по этому направлению входит:

• определение показаний к выбору метода операции (с использованием проленовой сетки или без нее);
• подготовка больных к предстоящей операции;
• совершенствование методов обезболивания во время проведения операции;
• косметические аспекты хирургии гигантских грыж;
• профилактика сердечно-легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

2. Лапароскопические методы лечения грыж.

Это направление является приоритетным. По количеству осложнений и рецидивов грыж лапароскопическая герниопластика имеет ряд неоспоримых преимуществ перед традиционными операциями. Больные после лапароскопической герниопластики поднимаются с постели вечером дня операции и большинство из них выписываются из стационара уже на следующий день после вмешательства.

Работа ведется в следующих направлениях:

• расширение показаний к лапароскопическим герниопластикам;
• совершенствование техники операций с целью снижения ее инвазивности;
• особенности послеоперационного периода;
• лапароскопическая техника лечения «гигантских» пахово-мошоночных грыж;
• возможность проведения симультанных (одновременных) лапароскопических операций при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, требующих хирургической операции;
• изучение отдаленных результатов лечения.

Еще одним интересным направлением в работе мы считаем выполнение двух или нескольких операций одномоментно при сочетанных хирургических заболеваниях. Людей, страдающих сразу несколькими заболеваниями, требующими операции, не так уж мало. Традиционно они стойко переносят одну операцию за другой, пытаясь поэтапно избавиться от недугов. Использование щадящих лапароскопических методик позволяет решать проблему в один прием. В нашем отделении накоплен большой опыт, когда лапароскопическая герниопластика выполнялась совместно с удалением желчного пузыря при желчнокаменной болезни, резекцией толстой кишки, гинекологическими операциями и т.п. Несмотря на расширение объема, больные хорошо переносят эти вмешательства, рано активизируются и выписываются из стационара практически в те же сроки, что и после одной операции. При этом пациент избегает повторного вмешательства со всеми вытекающими отсюда трудностями и опасностями, экономит время и силы.

Все грыжи паховой локализации можно оперировать с использованием лапароскопической техники. К ним относятся прямая, косая паховые и бедренные грыжи.
Особенно показана лапароскопическая герниопластика:

1. При больших пахово-мошоночных грыжах;
2. При рецидивных паховых грыжах;
3. Двусторонних паховых грыжах;
4. При сочетании паховой грыжи с другими хирургическими заболеваниями, если планируется симультанная операция.

В первых двух случаях традиционные операции сопровождаются большим числом рецидивов. В двух остальных – открытые операции, как правило, выполняются поэтапно.

Относительными противопоказаниями к лапароскопической герниопластике мы считаем наличие у больного тяжелых сопутствующих сердечно сосудистых заболеваний. Не показаны также эти операции при поздних сроках беременности.

Панкреатит – медицинский термин, обозначающий воспаление поджелудочной железы, процесс, который может протекать в острой или хронической форме. 

При остром панкреатите нормальная функция поджелудочной железы может восстановиться, а при хроническом – острые периоды чередуются с ремиссией, но с течением времени наблюдается постоянное снижение функции поджелудочной железы. 

Частота хронического панкреатита среди заболеваний органов ЖКТ составляет от 5,1 до 9%. За последние 30 лет в мире стали болеть хроническим панкреатитом в два раза больше. Первый этап заболевания длится до 10 лет, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Больного в основном беспокоят боли. На втором этапе наблюдаются моторные нарушения кишечника, снижение веса. Боли становятся менее ощутимыми. Осложнения хронического панкреатита могут возникнуть на любом этапе. Зачастую панкреатит сопровождается выходом пищеварительных ферментов в кровь, что вызывает тяжелую интоксикацию.

Виды хронического панкреатита

Хронический панкреатит – это фактически целая группа заболеваний. Существует несколько версий классификации хронического панкреатита. Классическая система классификации: 

• токсико-метаболический. Развивается под воздействием лекарств и/или алкоголя; 
• идиопатический. Возникает без видимых предпосылок;
• наследственный. Результат генетического дефекта; 
• аутоиммунный. Возникает в результате атаки собственной иммунной системы организма на поджелудочную железу;
• рецидивирующий. Имеет длительные периоды ремиссии, чередующиеся с обострениями;
• обструктивный. Возникает в результате закупорки или сдавливания протоков поджелудочной железы; 
• первичный. Развивается без предшествующего заболевания; 
• вторичный. Развивается как осложнение другого заболевания.

При панкреатите больные жалуются на острые боли в животе, чаще – в левой его части, отдающие в спину. Выражена интоксикация, которая проявляется в виде тошноты, рвоты, общей слабости, лихорадки, повышения температуры, снижения аппетита. Стул кашицеобразный, маслянистый, содержит непереваренные частицы пищи. При этом отдельные разновидности панкреатита могут протекать почти бессимптомно для больного, но нарушения пищеварения все же присутствуют, что может выражаться в тяжести в нижней части желудка или легком онемении в этой области после приема пищи или алкоголя. 

Основные причины развития воспалений поджелудочной железы связаны с нездоровым образом жизни и наследственностью. Ими могут быть: неправильное питание; злоупотребление алкоголем; воспаления двенадцатиперстной кишки; болезни соединительной ткани; побочные эффекты от приема лекарств; травмы; наследственные нарушения обмена веществ.

Летальность после первичного диагностирования хронического панкреатита составляет до 20% в течение первых 10 лет. Через 20 лет умирает более 50% больных. Причинами смерти становятся осложнения, связанные с обострениями панкреатита, сопутствующими нарушениями пищеварения и инфекциями. Риск раковых заболеваний поджелудочной железы при хроническом панкреатите вырастает в 5 раз. 

Для диагностики хронического панкреатита может быть использовано около 90 различных методов исследования. К сожалению, большинство из них не выявляют ранних стадий этого заболевания. Большое количество диагностических ошибок связано с многосимптомностью и фазностью клинических проявлений хронического панкреатита, недостаточной технической оснащенностью медицинских учреждений, отсутствием четких алгоритмов диагностики.

Диагноз может быть поставлен после комплексного обследования, в которое входят: 

• общий клинический анализ крови для обнаружения признаков воспаления по количеству лейкоцитов, увеличению СОЭ и другим показателям;
• биохимический анализ крови для определения уровня ферментов поджелудочной железы;
• анализ мочи для определения наличия в ней амилазы;
• анализ кала на наличие непереваренной клетчатки;
• УЗИ органов брюшной полости для выявления изменений поджелудочной железы и других органов ЖКТ;
• Гастроскопия;
• рентгенография органов брюшной полости;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);
• функциональные тесты после глюкозной или медикаментозной нагрузки.

Как и диагностика, тактика лечения этого заболевания требует комплексного подхода и направлена на нормализацию и восстановление функций поджелудочной железы. Хронический панкреатит требует соблюдения диеты, проведения медикаментозной терапии, а в отдельных случаях и хирургического вмешательства. Поскольку хронический панкреатит может иметь разные причины и отличаться разной степенью интоксикации, ответ на вопрос, как лечить приступ панкреатита, может быть только один: необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь и направить больного в стационар для квалифицированного обследования. И ближайшие трое суток голод, полный покой в горизонтальном положении, чистый воздух и холод (до приезда бригады врачей необходимо приложить к области желудка грелку со льдом и проветривать помещение). 

Прием медикаментов при хроническом панкреатите направлен на устранение нескольких проблем:

• лечение болевого синдрома. Выраженное обострение хронического панкреатита, как правило, сопровождается сильными болями, купирование которых проводится такими препаратами, как «Но-шпа», «Новокаин», «Папаверин», «Платифиллин», «Атропин», «Промедол»; 
• подавление секреции поджелудочной железы. Используются ингибитор протонной помпы – омепразол и медикаменты типа контрикала. Заместительная терапия для разгрузки поджелудочной железы в виде приема ферментов липазы, амилазы, протеазы, то есть панкреатина, который выпускается под коммерческими названиями «Фестал», «Мезим», «Креон», «Панзинорм», «Дигестал» и др.;
• антибактериальная терапия для профилактики развития инфекций в поджелудочной железе. Назначаются легкие антибиотики типа «Ампицилина»;

 
В случае нарушения водно-электролитного баланса назначается замещающая терапия в виде солевых и физиологических растворов.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения хронического панкреатита бывают прямыми и непрямыми. Непрямые методы направлены на коррекцию осложнений панкреатита, но, как правило, не ведут к полному выздоровлению. В качестве примера можно привести операции на желчевыводящих путях при хроническом панкреатите, осложненном желтухой. 

Единственным радикальным методом лечения хронического панкреатита является резекция головки поджелудочной железы. Эта операция позволяет устранить болевой синдром, предотвратить риск рецидива панкреатита и избежать его прогрессирования. Сотрудники хирургического отделения №1 владеют всеми современными методиками дуоденумсохраняющих резекционных вмешательств на головке поджелудочной железы: Frey (2005), Begger, Бернский вариант. Мы можем помочь пациенту с хроническим панкреатитом даже в самой сложной клинической ситуации.

Диета

Больным хроническим панкреатитом в период ремиссии показана диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Должны быть исключены острые блюда и грубая растительная клетчатка, кофе, какао, газированные и кислые напитки. Показаны минеральные воды: «Славяновская», «Смирновская», «Ессентуки №4». Режим питания дробный, 5-6, иногда 8 раз в день. В период обострения назначается голодание на 2-4 дня. 

Профилактика хронического панкреатита

Лечение хронического панкреатита в стационаре и амбулаторно не даст длительного эффекта без дальнейшей профилактики. Губительное влияние на поджелудочную железу оказывает алкоголь, поэтому в профилактических целях он должен быть полностью исключен. Важно своевременно лечить заболевания желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо правильное питание без грубых животных жиров и острых приправ. Эти мероприятия позволят при хроническом панкреатите продлить период ремиссии.